各镇人民政府，各街道办事处，市政府各部门：

《义乌市城乡居民医疗保险实施办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                　　　　　　　　　　　　 二○○八年一月十八日

第一章  总  则

第一条  为全面建设小康社会，推进城乡一体化建设，健全和完善医疗保障体系，实现人人享有医疗保障的目标，根据中发[2002]13号《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国发〔2007〕20号《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》精神和城镇职工基本医疗保险的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  建立城乡居民医疗保险制度，应遵循下列原则：

（一）保险水平与本市的社会经济发展水平以及城乡居民的经济承受能力相适应的原则；

（二）医疗保险费采取政府和城乡居民个人共同承担的原则。

第三条  各部门和镇（街道）职责：

（一）市人事劳动社会保障局负责城乡居民医疗保险制度的组织实施；市医疗社会保险管理处（以下简称市医保处）负责城乡居民医疗保险的具体业务承办和基金管理支付。

（二）各镇人民政府（街道办事处）负责组织好辖区内城乡居民医疗保险的宣传、实施工作;各镇（街道）劳动社会保障和社会救助服务所（以下简称劳管所）负责具体经办本辖区内城乡居民医疗保险费筹集、资格认定、登记造册、参保人员信息录入及指纹采集等工作；

（三）市财政局负责城乡居民医疗保险基金监督管理及政府补助资金的筹集。

（四）市审计局定期对城乡居民医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。审计结果及时向社会公示。

（五）市公安局负责提供本市户籍资料。

（六）市卫生局要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

（七）市教育局要积极做好在校学生的城乡居民医疗保险参保宣传工作。

第四条  本市户籍的未参加城镇职工基本医疗保险的所有城乡居民均可依据本办法以家庭户为单位参加城乡居民医疗保险。

第五条  下列人员不得依据本办法参加城乡居民医疗保险：

（一）参加城镇职工基本医疗保险后中断缴费的；
（二）已参加异地城镇职工基本医疗保险的。

第二章   医疗保险基金与医疗保险个人账户

第六条  城乡居民医疗保险基金由个人缴费、市、镇(街道)财政补助组成。其中：

（一）个人缴费设立二个档次缴费标准，分别为小额医疗保险和大额医疗保险。每个家庭户只能选择其中一种参保。

小额医疗保险缴费标准为每人每年40元。
大额医疗保险缴费标准为每人每年350元。

（二）市财政按参保人员每人每年120元的标准实行专项补助。

（三）各镇（街道）财政以每人每年20元的标准按户籍在本辖区内的参保人数实行专项补助。

第七条　市医保处为每一参保人员建立医疗保险个人账户，医疗保险个人账户号码与《居民身份证》相同。

医疗保险个人账户采用《劳动保障卡》管理。《劳动保障卡》由个人保管，是参保人员就医、购药和医疗费用结算的专用凭证。

第八条　医疗保险个人账户由市医保处按参保人员每人每年20元的标准一次性划入，划入医疗保险个人账户所需资金从医疗保险基金中提取。

第九条　医疗保险个人账户本金和利息归参保人员所有，不得提取现金，节余部分可结转下年使用。

第十条　参保人员死亡后，其医疗保险个人账户应及时注销，其医疗保险个人账户余额划入法定继承人医疗保险个人账户。法定继承人未参保的，医疗保险个人账户余额可一次性支付给法定继承人。

第十条　当年的七月一日至次年的六月三十日为一个医疗年度。城乡居民医疗保险费按医疗年度一次性收缴，个人缴纳部分由镇（街道）负责收缴，收缴票据由财政部门统一印制。

第十一条  已参加被征地农村居民养老保障人员、农村户籍独生子女家庭（仅限独生子女及其父母）、五保户、低保户、特困残疾人、符合义政办发[2007]7号文件规定的在乡复员军人的个人缴纳费用由市财政按小额医疗保险的标准实行专项补助；年满60周岁且无固定收入的县级（含）以上农村劳动模范和三八红旗手、退职民办教师的个人缴纳费用由市财政按大额医疗保险的标准实行专项补助。本条所列人员以下简称特殊群体。

第十二条  坚持“以收定支、收支平衡”的原则。城乡居民医疗保险基金纳入财政专户管理，单独建帐，专款专用。年度结余的基金结转下年度使用。

第三章  参保程序

第十三条   每年的3至5月为城乡居民医疗保险费征缴期。城乡居民凭户口册、身份证到户籍所在的村（社区）缴纳城乡居民医疗保险费并办理登记手续。各村（社区）对参保对象进行初步资格审核后，将相关信息填入《义乌市城乡居民医疗保险参保人员登记表》（以下简称《登记表》），并将《登记表》及时送镇（街道）劳管所，同时将收缴的医疗保险费汇入镇（街道）财务管理核算中心帐户。

第十四条  镇（街道）劳管所对村（社区）呈送的《登记表》核对无误后，将有关参保信息录入计算机，于5月底前将《登记表》报市医保处。

第十五条   市医保处应对镇（街道）劳管所上报的《登记表》和录入计算机的参保人员信息进行复核，经复核无误后将复核结果以村（社区）为单位用书面形式抄告镇（街道）。

第十六条  村（社区）个人缴纳费用和镇（街道）补助经费由各镇（街道）按市医保处核定的金额于6月底前划入市财政“城乡居民医疗保险基金财政专户”，并办理结报手续。市财政局应将“城乡居民医疗保险基金财政专户”的基金到帐情况及时告知市医保处。城乡居民医疗保险费中财政补助部分（包括特殊群体个人缴纳费用），由市财政列入年度预算。市财政局根据市医保处提供的数据进行审核后，于每年6月底前划拨至“城乡居民医疗保险基金财政专户”。

第十七条  特殊群体经市总工会、市妇女联合会、市教育局、市社会保险管理处、镇（街道）计生办、市民政局、市残疾人联合会核定后由市医保处统一办理参保手续。

第四章  医疗保险待遇

第十八条  参保人员在定点医疗机构就医所发生的医疗费用可按本办法规定报销。城乡居民医疗保险用药范围、医疗服务项目范围和定点医疗机构的管理依照我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十九条  参保人员在本市各中心卫生院及社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用可从医疗保险个人账户中支付，医疗保险个人账户不足支付部分由本人自负。

第二十条  小额医疗保险参保人员住院医疗费用（可报销部分）支付标准为：

（一）5000元（含）以下部分，报销30％；
（二）5000元至10000元（含）部分，报销35％；
（三）10000元至20000元（含）部分，报销45％；
（四）20000元以上部分,报销50%。

第二十一条  大额医疗保险住院医疗费用报销设立起付标准。医疗年度内首次住院起付标准为600元，2次以上（含2次）住院的，起付标准在原标准的基础上降低50％。

大额医疗保险参保人员住院费用（可报销部分），其支付标准为：

（一）起付线至10000元（含）部分，报销50％；
（二）10000元至20000元（含）部分，报销60％；
（三）20000元至50000元（含）部分，报销70％；
（四）50000元以上部分,报销75%。

第二十二条  符合下列特殊病种范围的，经本人申请、户籍所在村（社区）证明、市医保处审核，报市人事劳动社会保障局审批。符合条件的，由市人事劳动社会保障局发给《义乌市城乡居民医疗保险特殊病种证》。凭《义乌市城乡居民医疗保险特殊病种证》，其在门诊发生的符合相关病种治疗需要的医疗费用（可报销部分），参加小额医疗保险的报销30%；参加大额医疗保险的每个医疗年度设600元起付线（医疗年度内已住院的取消起付线），超过起付线部分报销35%。

（一）尿毒症透析治疗；
（二）器官移植后的抗排异药物治疗；
（三）恶性肿瘤放、化疗；
（四）系统性红斑狼疮；
（五）再生障碍性贫血；

在市外医院就医所发生的特殊病种门诊医疗费用先由个人自负10%。

第二十三条   跨医疗保险年度住院的，按以下方法报销：

（一）两个医疗保险年度参加同一险种保险的，医疗费用分两个医疗保险年度报销，只承担一个起付线；

（二）两个医疗保险年度参加不同险种的，每个医疗保险年度的起付线按各个险种起付线的二分之一计算，其余费用按各个医疗保险年度参保险种的标准报销。

（三）两个医疗保险年度中有一个医疗保险年度未参保的，未参保的医疗保险年度所产生的医疗费用不予报销。

第二十四条  参保人员在医疗保险年度内住院和特殊病种门诊医疗费用累计报销最高限额为：小额医疗保险3万元，大额医疗保险4.8万元。

第二十五条  在医疗年度内累计发生住院和特殊病种门诊医疗费用超过最高报销限额部分的医疗费用（可报销部分），按以下标准给予医疗补助：

（一）小额医疗保险补助30%，最高补助额2万元；
（二）大额医疗保险补助50%，最高补助额5万元。

第二十六条  参保人员因病情确需转往市外医院治疗的，须由我市二级以上定点医疗机构签署转院建议书或村(社区)出具证明，并携带居民身份证到市医保处办理转院审批手续。因病情危急需先行转院的，须在转院后的五个工作日内凭急诊住院证明补办审批手续。转外就医所发生的医疗费用，在出院后持住院发票、用药诊疗汇总清单、病历（出院小结）、经办人员身份证等到市医保处报销。

第二十七条　在市外医院住院所发生的医疗费用(可报销部分)按以下办法报销：

（一）经批准转院的医疗费用，先由个人自负10%，余下部分再按第二十条和第二十一条的规定报销。

（二）未办理转院审批手续的医疗费用，第一次先由个人自负20%，第二次先由个人自负30%，余下部分再按第二十条和第二十一条的规定报销，第三次及以上的不予报销。

第二十八条  医疗保险基金不予支付范围：

（一）因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、打架斗殴以及因第三者原因造成伤害所产生的医疗费用；

（二）因交通事故、医疗事故、工伤、职业病造成的医疗费用；

（三）因非疾病治疗和怀孕、流产、堕胎、分娩及采取其他计划生育措施产生的医疗费用；

（四）出国或到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（五）因重大突发公共卫生事件所产生的医疗费用；

（六）中断缴费的医疗年度内所发生的医疗费用；

（七）其他城镇职工基本医疗保险制度规定不予报销的各项医疗费用。

发生公共卫生事件时，市疾病防疫控制中心应将事件中受到伤害人员名单立即通报给市医保处。

第五章   与其他保险的关系

第二十九条　参加城乡居民医疗保险的人员符合城镇职工基本医疗保险参保条件的，可以参加城镇职工基本医疗保险，其城乡居民医疗保险关系自可享受城镇职工基本医疗保险待遇之月起终止，所缴的城乡居民医疗保险费不予退还，其医疗保险个人账户余额转入城镇职工基本医疗保险个人账户。

     第三十条　参加大额医疗保险的城乡居民，在办理城镇职工基本医疗保险退休手续时，不足最低缴费年限的应一次性补缴。其连续参加大额医疗保险的缴费年限可按4：1的标准折算成补缴年限，未满16周岁的缴费年限不予折算。以后随着缴费水平的提高，年限折算比例再根据实际情况作相应的调整。

第三十一条  参加城乡居民医疗保险，又参加商业医疗保险的人员，先持相关资料原件到商业保险机构报销,再持由商业保险机构注明“与原件相符”字样并加盖印章的相关资料复印件到市医保处按规定报销。

第六章   基金监督管理

第三十二条  建立由市监察、财政、审计、卫生、民政、镇（街）代表、参保人员代表、人大代表、政协委员及有关专家组成的城乡居民医疗保险基金管理监督委员会，定期、不定期检查、监督城乡居民医疗保险基金的筹集、使用和管理情况，并及时向社会公布基金的运行情况。

市劳动、财政、卫生部门定期、不定期对市定点医疗机构执行城乡居民大病医疗保险有关规定进行检查。

第三十三条  市医保处的事业经费不得从城乡居民医疗保险基金中提取，其所需业务经费由市财政予以保障。

第三十四条  市医保处应建立健全城乡居民医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，并定期向市城乡居民医疗保险基金管理监督委员会汇报城乡居民医疗保险基金的收支、使用情况。

第三十五条  市人事劳动社会保障局、市财政局可根据我市社会经济发展及城乡居民大病医疗保险基金的收支情况，对城乡居民医疗保险的费用征缴标准和享受待遇标准提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

第三十六条  参保人员有下列行为之一的，停止其享受当年城乡居民医疗保险待遇。造成基金流失的，应追回经济损失。触犯刑律的移交司法机关依法追究刑事责任。

（一）将本人《劳动保障卡》转借他人就医的；
（二）冒用他人《劳动保障卡》就医或将他人医疗费用记入本人住院费用的；
（三）采用其他手段套取医疗费用报销的。

第三十七条  城乡居民医疗保险经办人员在工作中违反有关规定的，视情节轻重给予党纪政纪处分；触犯刑律的移交司法机关依法追究刑事责任。

第七章   附  则

第三十八条  本办法自公布之日起执行，原《义乌市城乡居民大病医疗保险办法（试行）》同时停止执行。

第三十九条 《劳动保障卡》未发放前，暂用《医疗卫生服务卡》代替。

第四十条  本办法由市人事劳动社会保障局负责解释。
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内容来源：义乌人事劳动社会保障网 www.ywrl.gov.cn